Няма продукти в количката Ви!
Продукти Актуализиране на количката
Shop Menu
Pin It

ГЛАУКОМА

Глаукомата представлява термин, който описва група очни нарушения с мултифакторна етиология, които се обединяват от клиничната характеристика на увреждане на зрителния нерв, дължащо се на повишено вътреочно налягане.

При повишено вътреочно налягане постепенно се развива атрофия на зрителния нерв с екскавация, което се проявява с постепенно отпадане на зрителното поле. При липса на лечение завършва с пълна двуочна слепота в различно дълъг период от време. Заболяването е било известно още в дълбока древност. Описано е от Хипократ под названието "глаукома" или "зелена вода" поради мътнозеленикавия цвят на зеницата при абсолютна конгестивна глаукома. Глаукомата може да бъде първична (конгенитална) или вторична - първичната глаукома е заболяване, което засяга винаги и двете очи.

Обвивките на очната ябълка имат достатъчна устойчивост и не биха могли да осигурят нейната форма, ако върху тях не беше оказван натиск отвътре навън. Последният е по-висок от атмосферното налягане. Неговото ниво зависи от съдържанието на очната ябълка, кръвното депо и количеството на вътреочната течност. В резултат на взаимодействието на центростремителните сили на обвивките на очната ябълка и центробежните на нейното съдържимо се получава вътреочно напрежение с центробежно направление, наречено вътреочно налягане. Колебанията на вътреочното налягане зависят преди всичко от продукцията и оттока на вътреочната течност. Тя изпълва предната и задната камера на окото и обемът и е около 125 куб.мм.

Съставът на камерната течност качествено е еднакъв с този на плазмата, но твърде различен по отношение на концентрацията на отделните й съставки. Така протеинът й е 0,02 % срещу 7 % в плазмата. Съдържанието на захар, урея и бикарбонати също е по-ниско, докато аскорбиновата киселина и хлоридите са в значително по-висока концентрация. Централната нервна система регулира продукцията и оттока на камерната течност посредством сложен неврорефлекторен път. Нормалните граници на вътреочното налягане са между 16 и 22 мм живачен стълб. Повишаването на вътреочното налягане над 25 мм се приема за патологично хипертензивно състояние, а под 14 мм - за хипотония.

Защо възниква глаукомата?
Основната причина, водеща до глаукоматозно увреждане на оптичния нерв, е повишеното очно налягане (наречено вътреочно налягане) поради неспособността на окото да дренира ефективно течността.

Бистрата течност, наречена вътреочна течност, циркулира вътре в предната част на очите. За да се поддържа постоянно нормално очно налягане, окото непрекъснато произвежда малко количество вътреочна течност, докато същата по количество течност изтича от окото. Течността изтича през много малка структура, наречена трабекуларната мрежа, сложна мрежа от клетки и тъкани в област, наречена дренажен ъгъл.

При възникване на глаукома вътреочната течност не тече през трабекуларна мрежа правилно. Ако ъгълът на дренаж се превръща в по-малко ефективен при изтичането на течност, както при откритоъгълна глаукома, излишната течност не може да тече от окото правилно, причинявайки увеличение на вътреочното налягане. С течение на времето, повишеното вътреочно налягане причинява увреждане на нервните влакна. Ако ъгълът на дренаж става напълно блокиран, очното налягане се покачва бързо, което води до закритоъгълна глаукома или пристъп на глаукома със затворен ъгъл, с поява на тежка болка в областта на очите и челото, гадене и повръщане. Този вид криза на глаукома е спешно състояние и трябва да се лекува веднага.

Някои хора имат вид глаукома с нормално налягане. Тяхното очно налягане е постоянно под 21 mmHg, но се установява увреждане на зрителния нерв и зрителното поле.

Вродена глаукома е рядък вид глаукома, която се развива при кърмачета и малки деца. Тя може да бъде наследствена и се случва, когато дренажна система на окото не се развива изцяло или правилно преди раждането.

Глаукомата често може да бъде причинена от друго заболяване или състояние на очите. Това е известно като вторична глаукома. Например, някой, който има тумор, или хора, подложени на дългосрочна стероидна терапия, могат да развият вторична глаукома. Други причини за вторична глаукома включват:

нараняване на очите
възпаление на очите
анормално образуване на кръвоносни съдове в резултат на диабет или запушване на ретиналните кръвоносни съдове
употреба на стероид съдържащи лекарства (таблетки, капки за очи, спрейове)
дисперсия на пигмент - малки фрагменти от ириса (оцветената част на окото) могат да се движат в течността в предната част на окото и блокират трабекуларната мрежа (пигментна глаукома)

Рискови фактори при глаукома

Съществуват редица фактори, които могат да благоприятстват развитието на глаукома. Най-важните рискови фактори са:

Повишено вътреочно налягане

Повишеното вътреочно налягане е основен рисков фактор за развитие на глаукома, въпреки че е установено, че не всички индивиди с повишено вътреочно налягане развиват глаукома.

Възраст

Индивидите на възраст над 60 години са с по-голям риск от развитие на глаукома. Повишен риск от закритоъгълна глаукома се наблюдава още при възраст над 40 години.

Раса

Афроамериканците на възраст над 40 години са с много по-висок риск от развитие на глаукома от представителите на европоидната раса. Освен това афроамериканците по-често развиват постоянна слепота вследствие на глаукома.

Хората с азиатско потекло имат повишен риск от развитие на закритоъгълна глаукома.

Индивидите с японско потекло могат да бъдат засегнати по-често от глаукома с нормално вътреочно налягане.

Фамилна анамнеза за глаукома

Пациенти с фамилна анамнеза за глаукома са с повишен риск от развитие на заболяването.

Глаукомата може да има генетичен код, което означава, че дефект в един или повече гени може да бъде предпоставка за повишен риск за развитие на глаукома.

Ювенилната форма на откритоъгълната глаукома със сигурност се свързва с генетични аномалии.

 Други очни заболявания

Тежки травми на окото могат да предизвикат повишено вътреочно налягане. Други състояния, засягащи окото, които могат да доведат до повишен риск от глаукома, са тумори на очите, отлепване на ретината, възпаление на окото и дислокация на лещата. Освен това нарушенията на рефракцията - късогледство и далекогледство, също могат да доведат до повишен риск от поява на глаукома.

Други рискови фактори за глаукома

Други рискови фактори за глаукома включват:

дълготрайна употреба на кортикостероиди
диабетна полиневропатия
оклузия на централната ретинална вена (неоваскуларна глаукома)
увеит
артериална хипертония.

Видове глаукома

Двата основни вида глаукома са откритоъгълната и закритоъгълната глаукома. Различават се по дренажния ъгъл вътре в окото, който контролира оттичането на вътреочната течност, която се образува непрекъснато в окото. Ако течността може да достигне дренажния ъгъл, глаукомата се класифицира като откритоъгълна глаукома. Ако дренажният ъгъл е блокиран и течността не може да го достигне, глаукомата се класифицира като закритоъгълна глаукома.

От друга страна откритоъгълната глаукома се разделя още на първична откритоъгълна глаукома, глаукома с нормално вътреочно налягане, пигментна глаукома, псевдоексфолиационна глаукома, вторична глаукома и вродена глаукома. Закритоъгълната глаукома може да бъде остра закритоъгълна глаукома, хронична закритоъгълна глаукома и неоваскуларна глаукома.

Първична откритоъгълна глаукома е често срещан тип глаукома, която постепенно понижава периферното зрение без никакви други симптоми. Когато болните вече осъзнаят загубата на зрение, в повечето случаи вече са настъпили необратими увреждания. При поддържане на постоянно високо вътреочно налягане уврежданията, причинени от първичната откритоъгълна глаукома, могат да доведат до поява на тунелно виждане. В крайни случаи може да се стигне до пълна загуба на зрение.
Остра закритоъгълна глаукома се проявява с внезапно поява на симптоми, като болка в очите, главоболие, поява на зрително отблясъци, дилатирани зеници, загуба на зрение, почервеняване на очите, гадене, повръщане. Пристъпите могат да траят няколко часа и след кратко прекъсване отново да се появят или могат да бъдат постоянни без облекчение. Всеки следващ пристъп може постепенно да увеличава загубата на зрение.
Глаукома с нормално налягане е вид откритоъгълна глаукома, която може да доведе до загуба на зрително поле поради увреждане на оптичния нерв. Интересното при този вид глаукома е, че очното налягане остава нормално. Симптоми, като болка в очите и перманентно увреждане на зрителния нерв, могат да не бъдат установени, докато не се появи тунелното зрение. Причината за възникване на глаукома с нормално налягане е неизвестна. Много специалисти вярват, че тя може да се дължи на лошо кръвоснабдяване на оптичния нерв. Среща се по-често при японци, женски пол и при пациенти с анамнеза за съдово заболяване.
Пигментна глаукома е рядко срещано заболяване, което се причинява от натрупване на пигмент в дренажния ъгъл на окото от пигментни частици, които произхождат от ириса на окото. Това води до понижаване скоростта на оттичане на вътреочната течност. С течение на времето възпалителен отговор на блокирания дренажен ъгъл води до увреждане на дренажната система. Симптомите при този вид глаукома не са ясно изразени, въпреки че при някои пациенти се наблюдава болка и замъглено зрение след физическа активност. Пигментната глаукома засяга най-често мъже на възраст 30-40 години.
Вторичната глаукома е тази, която се развива следствие на друго очно заболяване, най-често травма на окото. Други причини за възникване на този вид глаукома могат да бъдат инфекции на очите, очни тумори или уголемяване на лещата заради катаракта.
Вродената глаукома е състояние, което се наблюдава още при раждането и в 80 % от случаите се диагностицира в първата година от живота на детето. Тези деца се раждат с тесни дренажни ъгли или с някакъв друг дефект в дренажната система на окото. Признаци и симптоми на вродена глаукома трудно могат да бъдат описани, тъй като в повечето случаи децата са прекалено малки, за да осъзнаят случващото се. Вродената глаукома се среща по-често при момчета, отколкото при момичета.

Какви са симптомите и признаците при глаукома?

Основен симптом при глаукома е повишеното вътреочно налягане. Под неговото влияние настъпват циркулаторни смущения в папилата на зрителния нерв, изразяващи се в оток и потискане на функцията на нервните снопчета перипапилерно и на тези, заобикалящи макулата. Това се проявява клинично с увеличено сляпо петно и появата на развитието на парацентрален лъкообразен скотом. Постепенно настъпва атрофия на зрителния нерв с отпадане на зрителното поле назално в началото най-често горе до настъпване на пълна слепота в различен срок от време. Въпреки че посочените симптоми са налице и при двете форми на глаукома (откритоъгълна и закритоъгълна), клиничната картина и протичането на заболяването при тях са твърде различни.

При откритоъгълната глаукома настъпва атрофия на зрителния нерв с екскавация на папилата при немного високо ниво на вътреочното налягане (около 35 мм) и неголеми денонощни колебания (под 10 мм). Освен това развитието на забляването става най-често асиметрично - в едното око то може да бъде напреднало, а в другото - в начален стадий. Отпадането на зрителното поле назално на едното око се компенсира от запазеното темпорално на дрогото. Много често болният открива заболяването си при вече напълно ослепяло едно око при случайно затваряне на още зрящото. В предния сегмент на окото няма никакви болестни изменения, болният няма никакви оплаквания. Анамнестично могат да се потърсят смущения в адаптацията към тъмно и към светло, на които болният не е обръщал внимание. Камерният ъгъл е открит, в по-късните стадии се наблюдава натрупване на пигмент в Шлемовия канал и останалите му елементи. Тонографията показва намалена лекота на отлив.

Клиничната картина на закритоъгълната глаукома е много по-богата по отношение на субективните оплаквания и обективните изменения на окото. Характерно за тази форма на заболяването е, че вътреочното налягане се мени остро, на скокове, развиващи по-малки или по-големи глаукомни кризи. В момента на острия подем на вътреочното налягане се получава застой в тъканите на окото. Последният води до болеви оплаквания от притискането на сетивните влакна и до рязко понижение на зрението, дължащо се на отока в прозрачните среди и на притискането на нервните влакна. Същевременно се проявяват изменения в предния сегмент на окото, които са характерни - окото е зачервено от наличието на застойна инекция, епителът на роговицата е оточен и тя има вид на надъхано стъкло; зеницата е широка, разкръглена, без или със сегментна реакция на светлина.

Често малките пристъпи отзвучават спонтанно и не се считат от болния за болестно явление. Така понякога в течение на дълги години, без да се лекуват, излагайки се постоянно на въздействия, провокиращи и утежняващи болестния процес, болните могат да бъдат изненадани със загубата на функцията на едното си око и значително увреждане на другото.

Болевите и зрителните оплаквания при ранните стадии на заболяването се явяват много често сутрин или след преумора, след емоционални (положителни и отрицателни) преживявания, след престой на тъмно (кино, театър - като тук се намесва и емоционалният фактор); след работа при продължително наведено положение на главата, при глад или прехранване; след топла баня, както и при излагане на студ. Обикновено болевите явления са едностранни поради честата асиметрия в развитието на глаукомния процес. Много болни съобщават за болезнено усещане на въздушните течения. Чувството на тежест и обтягане на очната ябълка може да прерасне в силна болка във веждата, долната челюст и задтилната област.

Острият глаукомен пристъп може да бъде първата проява на заболяването или да възникне в хода на хронично протичаща глаукома. Започва със силна болка в окото, веждата, слепоочието, задтилната област, челюстите. Ако не се приложи лечение, явленията се засилват. Болата става силна, постоянна, потискаща, непоносима. Често има и вегетативн дразнения - гадене, повръщане, болният се чувства отпаднал, отчаян, пулсът може да бъде забавен.

Конгенитална глаукома

Конгениталната глаукома бива първична (детска глаукома) и глаукома, свързана с други вродени аномалии, като аниридията, микрофталма, синдрома на Sturge-Weber и др.

В детска възраст може да се развие глаукома и от типа на вторичната като последица на прекаран интраутеринно възпалителен процес, довел до филтриращата система.

Детска глаукома
Детската глаукома се дължи на аномалия в структурата на камерния ъгъл, изразяваща се в напълно отлепване на ирисовия корен от задната корнейна стена вследствие задръжка в резорбцията на ембрионалната мезодермална тъкан. Това препятствува развитието на филтриращата система на камерния ъгъл, получават се затруднен оток и повишаване на очното налягане.

Етиологията е неизвестна. Обикновено се предава по автозомална рецесивна линия. Очната ябълка е патологично голяма, роговицата също е голяма, помътнена, зрението е смутено до липсващо. Рядко тази картина е изразена още с раждането. По-често в първите месеци след разждането очите имат нормален вид или са малко по-големи. Най-ранните симптоми са сълзотечението и фотофобията (при липса на възпалителен процес). В следващите месеци очните ябълки застрашително нарастват, фотофобията и сълзотечението се засилват, децата стават неспокойни. Роговицата постепенно загубва своята прозрачност поради оток на епитела, в началото с прибавяне на цикатрициални изменения като последица на дегенеративен булозен кератит. Лимбът се разтегля и постепенно заличава. Предната камера става дълбока поради разтегляне на предния сегмент и почти задължителната сублуксация или луксация на лещата вследствие разкъсването на поддържащия я апарат. В такъв случай се наблюдава иридодонеза. Зеницата е широка.

Папилата на зрителния нерв за дълго остава непроменена поради податливостта на еластичните в тази възраст стени на очната ябълка. Но постепенно в нея настъпва типичната за глаукома атрофия с екскавация. Понякога спонтанно или при незначителен удар се получава перфорация на очната ябълка. Двуочна слепота настъпва в първите години от живота. При оперирането в ранен стадий в голям процент от случаите се запазва задоволително състояние на функциите. Операцията трябва да се направи веднага, след като диагнозата е била поставена и при диаметър на роговицата, не по-голям от 13-14 мм.

Диференциална диагноза трябва да се прави със следните заболявания: мегалокорнея, вторична глаукома у деца след травма, интрабулбарен тумор, прекаран възпалителен процес на увеята.

Ювенилна глаукома
Характерът на измененията в камерния ъгъл са както при детската глаукома, но изразени в по-слаба степен, така че болестните признаци се развиват по-късно и по-бавно. Стените на очната ябълка са вече достатъчно резистентни, поради което не се развива хидрофталм.

При липса на обективни изменения в очите и субективни оплаквания от такава степен, че да обърнат внимание на родителите, състоянието се открива при ослепяло едното око и значително увредено другото.

Лечението на ювенилна глаукома е медикаментозно и хирургично.

Прогнозата при ранно откриване е малко по-добра от тази при детската глаукома. Глаукомата усложнява и някои други конгенитални аномалии в развитието на окото. Така микрофталмичното око често развива картината на остра глаукома от ретенционен тип във второто или третото десетилетие. Лечението е както при първичната глаукома.

Аниридията също се придружава от значителни изменения в камерния ъгъл и винаги се усложнява с глаукома, най-често в края на първото десетилетие. Консервативното и хирургичното лечение не дават достатъчен ефект.

Вторична глаукома

Вторичната глаукома е усложнение на редица заболявания на окото, при които в течение на заболяването или като последица от него се нарушава нормалната циркулация на вътреочната течност и вътреочното налягане се повишава. Клинично протича по типа на конгестивната глаукома. Заболяванията, които довеждат до вторична глаукома, могат да се поставят в две групи: възпалителни и невъзпалителни.

Вторична глаукома при възпалителни заболявания
Вторична глаукома при възпалителни заболявания се наблюдава най-често при възпалителните заболявания на предната увея. Повишаването на вътреочното налягане може да се предизвика при тях по два механизма:

1. Чрез увеличение на продукцията на камерна течност в острия стадий на възпалението в резултат на хиперемията на цилиарното тяло - наблюдава се предимно при циклити от токсо-алергичен характер.

2. При по-тежък възпалителен процес със значителна ексудация отливните пътища (предимно трабекуларния апарат) се задръстват от клетъчните елементи и увеличеното белтъчно съдържимо на камерната течност и отливът се затруднява. В случай на организиране на ексудата и образуване на сраствания на ирисовия корен със задната корнейна стена (гониосинехии) затруднението в отлива остава дефинитивно. При такива възпалителни процеси са чести и зеничните страствания, като при пълна циркулярна задна синехия се прекъсва нормалният ток на камерната течност от задната в предната камера, което води до натрупването й, бомбиране на ириса и повишаване вътреочното налягане.

Вторична глаукома при заболявания с невъзпалителен характер
Вторична глаукома при заболявания с невъзпалителен характер се наблюдава при:

1. Интрабулбарни новообразувания - ретинобластом, меланобластом и др. При надхвърляне на определен обем те предизвикват повишаване на вътреочното налягане.

2. Патологични състояния на лещата - рязкото й набъбване при травматична катаракта, интумесцирането на старческата катаракта, луксациите и сублуксациите й с нарушаване на нормалните анатомични съотношения в камерния ъгъл.

3. Нараняванията на очната ябълка: излив на кръв в предната камера и стъкловидното тяло, при контузия без наличие на кръв, като последствие на реактивна хипертония или на увреждане на структурата на камерния ъгъл, при образуването на предна синехия и др.

4. Вторична глаукома от съдов произход. Наблюдава се при тромбоза на централната ретинена вена, рубеоза на ириса, рецидивиращи хемофталми при диабет, пулсиращ екзофталм и други съдови заболявания.

5. Продължителна обща и местна употреба на кортикостероиди вследствие на задръжка на вода в тъканите и затруднение в отока на камерната течност.

Лечението на вторичната глаукома е насочено към отстраняване на причините, които са я предизвикали. Тя създава повече затруднения в терапевтично отношение, отколкото първичната глаукома. Често при нея се развиват тежки глаукомни кризи, които изискват спешна хирургична намеса.

Какви са медицинските изследвания при глаукома?
Основен белег за развитие на глаукома е повишеното очно налягане. Поради това измерването на очното налягане играе ключова роля за ранното и навременно установяване на заболяването и дава възможност за ранно започване на терапевтичните мероприятия. Освен за диагностициране, измерването на вътреочното налягане служи за проследяване развитието на глаукомата, както и за проследяване резултатите от проведеното лечение.

Измерване на вътреочно налягане

Формата на очната ябълка се осигурява не само от нейните обвивки, но и от вътрешното съдържимо, което упражнява известен натиск върху тях - вътреочно налягане (офталмотонус). Величината на вътреочното налягане се определя от съотношението на редица фактори: кръвонапълването на вътреочните съдове, главно на увеите; продукцията и оттичането на вътреочната течност; обемът на стъкловидното тяло и лещата; еластичността на роговицата и склерата. Като нормално вътрочно налягане се дефинират стойности между 14 и 22 мм живачен стълб. Измерването на вътреочното налягане може да стане по два начина - палпаторно и инструментално.

Палпаторното измерване на вътреочното налягане се извършва, като караме болния да гледа надолу. Върху спуснатия клепач над тарза се поставят показалците на двете ръце. Чрез натиск през клепача върху склерата на очната ябълка с единия пръст се усеща тласъкът от другия пръст. Следва редуващо се натискане ту с единия, ту с другия пръст. Този начин на изследване е познат от много отдавна и в миналото е бил единствен метод за проверк на очното налягане. При него оценката на състоянието на офталмотонуса зависи от субективната преценка на изследващия, поради което опитността на офталмолога играе ключова роля за точността на метода. С този метод се получава относително впечатление за хипо- или хипертонична очна ябълка. Обаче той е ценен в практиката заради неговата простота и общодостъпност. Нормалният тонус се означава с буквите Tn, умерен тонус - с Т +1, по-значителен с Т+2, силно повишен с Т+3, понижен с Т-1.

Инструменталното изследване на вътреочното налягане се нарича офталмотонометрия. То дава цифрови данни за измерване на вътреочното налягане. Извършва се с уреди, наречени тонометри, които почиват главно на два основни принципа - импресионен и апланационен.

Тонометър на Шиотц - той почива на импресионния принцип. При него роговицата се вгъва и от степента на това вгъване се съди за налягането. Той е разпространен в много страни. Тонометърът представлява кух цилиндър, в който е поставен лост с различни тежести. Вгъването на роговицата се отчита чрез лостова система и стрелка. Стойностите на скалата се преизчисляват на специална графика за отчитане в милиметри живачен стълб.

Тонометър на Маклаков - той почива на апланационния принцип. При него се получава сплескване на роговицата. Тонометърът представлява метален цилиндър. Двата края на цилиндъра са леко разширени и завършват с плоски повърхности от матирано стъкло. Цилиндърът се поддържа във вертикално положение с помощта на дръжка под формата на вилка. Той тежи 10 г. Преди да бъде осъществено изследването, плоскостта се намазва с разтвор на коларгол и глицерин и се поставя върху роговицата, която е предварително анестезирана с 0,5 % дикаинов разтвор. Пространството от плоскостта, което е дошло в съприкосновение с влажната повърхност на роговицата, се обезцветява под формата на кръгче. От плоскостта на цилиндъра се прави отпечатък върху намокрената със спирт хартия. Отпечатъкът е с кафяв цвят, с необагрен в средата му кръг. По големината на този кръг се съди за величината на вътреочното налягане. Със специална таблица под формата на линийка диаметърът на обезцветения кръг се преизчислява в милиметри живачен стълб. Диаметърт на безцветния кръг ще бъде толкова по-малък, колкото е по-опънато окото (по-високо вътреочно налягане) и обратно.

При тонометъра на Маклаков се извършва константен натиск върху роговицата. На същия принцип обаче при изполването на константен диаметър на апланационната повърхност е построен тонометърът на Голдман в комбинация с биомикроскоп.

Тонометрията по Голдман се счита за златен стандарт при измерването на вътреочното налягане и е най-разпространеният метод на изследване. За целта се използва специална дезинфекцирана призма, която се монтира на на главата на тонометър и се поставя върху роговицата. Изследващият използва кобалтов син филтър, за да визуализира два зелени полукръга. Силата, приложена върху главата на тонометъра, се регулира до степен, при която двата вътрешни ръба на зелените полукръгове в зрителното поле на изследващия съвпаднат. Подобно на останалите неивазивни методи, и при този вид изследване е възможно наличие на леки неточности и възникване на необходимост от корекция.

Освен изброените по-горе методи на изследване, съществуват още няколко различни методики, предпочитани в различните ситуации - пневматометрия, електронна тонометрия, некорнеална и транспалпебрална тонометрия, безконтактна тонометрия и други.

Изследване на зрителното поле

Друго важно изследване при глаукома е приметрията, която позволява проследяване загубата на зрително поле, което може да се наблюдава с напредване на заболяването. Частта от пространството, което окото обхваща чрез централното и периферното си зрение, когато фиксира дадена точка, се нарича зрително поле. Зрителното поле се състои от две основни части - централна и периферна.

Най-простият начин за изследване на зрителното поле, неизискващ апаратура, е контролният способ. При този подход става сравняване на зрителното поле на изследвания с това на изследващия. Излседваният и лекарят застават един срещу друг. И двамата закриват по едно око, а с другото, което е открито, изследваният фиксира с дясното око лявото на око на лекаря и обратно. След това изследващият придвижва последователно по всички направления от периферията към центъра разтворените пръсти на ръката си, която се намира между изследвания и него. Изследваният посочва момента, в който забелязва пръстите. Ако пръстите се забележат едновременно от изследвания и  лекаря, то изследваният ще има нормално зрително поле. Този способ служи за грубо ориентиране за състоянието на границите на зрителното поле.

При изследването на зрителното поле трябва да се търсят не само неговите граници, но и цялата му повърхност. Всяка точка от зрителното поле отговаря на една отделна точка от ретината. Проучването на цялото зрително поле ще даде данни за функционалното състояние на цялата ретина. При изследването на границите трябва да се имат предвид т.нар. изоптери. Изоптерът е линията, която съединява точките от зрителното поле, отговарящи на ретинени точки с еднаква сетивност. При изследването на зрителното поле се използват прибори, които позволяват да се проектира ретината върху екран (фон), по който се придвижват марки с различна големина и цвят. Формата на екрана може да бъде плоска (кампиметър) или полусфера (сферичен периметър).

Един от най-често използваните периметри в миналото е периметърът на Фьофстер. Той представлява метална дъга, която чрез въртене около една централна точка може да се нагласи в положението на всички меридиани на пълна полусфера. Външната повърхност на дъгата има градусово деление от 0 до 90 градуса. Централната й точка е точка 0 на делението и отговаря на фиксационната точка. На 33 см от нея е прикрепена поставка. Към периметъра принадлежат и кръгли марки от различна големина и цвят, прикрепени на дръжка. Главата на болния се фиксира на поставката така, че фиксационната точка 0 и окото да бъдат на една височина. Марката се придвижва от периферията на дъгата към центъра, като на изследвания се обяснява предварително, че трябва да съобщи, когато забележи марката. Получените данни се нанасят върху схема. По този начин се определят резултатите на четирите главни меридиана и четирите коси и се начертават границите.

Днес в практиката се използва най-често автоматичния периметър. Автоматичната периметрия се състои в прилагането на движещи се стимули, придвижвани от машина - периметър. Пациентът се инструктира да натисне бутон, когато забележи светлината. Използването на бял фон и ярки светлини се нарича периметрия "бяло върху бяло". Този вид периметрия се използва най-често в клиничната практика. Въпреки това, чувствителността на "бяло върху бяло" периметрията е ниска и вариабилността относително висока. Възможно е наличие на 25-50 % загуба на фоторецепторни клетки, преди да бъдат забелязани нарушения в зрителното поле. Този метод се използва за ранно диагностициране на слепи петна.

Лечение на първична откритоъгълна глаукома

Лечението на първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ) е комплексно и може да бъде консервативно или хирургично. Основните групи медикаменти, които се използват в лечението на този вид глаукома са алфа-агонисти, бета-блокери, карбон-анхидраза инхибитори, миотични агенти и простагландинови аналози.

Все още се провеждат проучвания и върху други методи за лечение на ПОЪГ с различен механизъм на действие. Медицинската марихуана не е индикирана за лечение на глаукома, тъй като марихуаната понижава минимално вътрочното налягане и продължителността на действие е много кратка. Извършват се изследвания за разработване на производни на канабиса за локално приложение, които да въздействат на канабиноидните М рецептори, участващи в регулацията на вътрочното налягане.

Някои автори препоръчват започване на лечение веднага след установяване на повишено вътрочно налягане над 21 mmHg с локални препарати, докато други не започват лечение до поява на доказателства за увреждане на зрителния нерв. Трябва да се има предвид обаче, че настъпва загуба на около 40 % от фиброзния слой на нерва, преди да бъдат установени загуби от зрителното поле. Необходимо е да се направи оценка на риска от развитие на увреждане на зрителния нерв или прогресиране на глаукомата.

При всички случаи целта на лечението е понижаване на вътреочното налягане, преди да предизвика прогресивна загуба на зрението. Необходимо е да си зададем няколко въпроса, преди да започнем лечението: Значително ли е покачване на вътреочното налягане? Пациентът ще развие ли зрителни нарушения, ако не бъде лекуван? Лечението оправдава ли рисковете от възможни странични ефекти при приложение на медикаментите?

Препоръчително е да се започне лечение при пациенти, при които не може да се разчита на резултатите от изследването на зрителното поле, или при такива, при които последиците от загубата на зрително поле биха били сериозни (например при еднооки пациенти, липса на възможност за проследяване на състоянието, млади пациенти, пациенти при които трудно се визуализира зрителния нерв, анамнеза за съдова оклузия и други). Лечението е силно препоръчително, ако бъдат установени признаци на увреждания, свързани с глаукоматозна оптична невропатия (например хеморагия на зрителния диск, видими дефекти на фиброзна обвивка на зрителния нерв, асиметричен къпинг и други).

Необходимо е да се обсъдят със самия пациент плюсовете и минусите от провеждане на лечението. Индивидуализирането на терапията представлява ключов момент; идеалното вътреочно налягане за един пациент може да доведе до глаукоматозно увреждане при друг пациент. Трябва да се имат предвид рисковите фактори, общото здравословно състояние на пациента, очакваната продължителност на живот, влиянието върху качеството на живот и не на последно място желанието на пациента да започне лечение.

Поради висок риск от увреждане на оптичния нерв повечето офталмолози започват лечение при постоянни стойности на вътреочното налягане над 28-30 mmHg. Ако лечението се базира единствено на стойностите на вътреочното налягане, трябва да бъдем сигурни, че рисковете от лечението не надхвърлят рисковете от самото заболяване. Други причини, които биха могли да подтикнат специалиста към предприемане на лечение са симптоми, като замъглено виждане, болка, приблясъци и други.

Прилагане на монокуларно изпитване може да бъде полезно за вземане на решение дали да бъде започнато лечение. Ако приложеното лекарство е ефективно за постигане на добра редукция на налягането без възникване на странични ефекти, има добри аргументи за започване на лечение, вместо само проследяване на пациента.

Имайки предвид изложените по-горе факти, е разбираемо, че не съществува пълен консенсус върху това кое е адекватното лечение за превенция и забавяне на уврежданията на зрителния нерв, когато пациентът има само повишено вътрочно налягане и никакви други признаци на ПОЪГ. Въпросът за провеждане на медикаментозна терапия или наблюдение на пациенти, които имат единствено повишено вътрочно налягане се разглежда в голямо мултицентърно рандомизирано клинично проучване - OHTS.

В проучването OHTS участват 1600 пациенти с повишено вътреочно налягане и умерен риск от развитие на ПОЪГ. Целта на пациентите поставени в терапевтичната група е понижаване на вътреочното налягане с поне 20 %, което се средно се равнява в достигане на стойности от 24 mmHg или по-малко. Резултатите до момента показват, че при 10 % риск за развитие на глаукома през следващите 5 години, при пациенти с първоначални стойности на вътрочното налягане от 24-31 mmHg, този риск се редуцира до 5 % с медикаментозна терапия.

Редица автори са съгласни с тази първоначална цел - редукция на вътрочното налягане с 20-25 %, докато други считат, че е необходимо понижаване на вътреочното налягане до абсолютни стойности под 15. Някои автори препоръчват следното: при пациенти с минимални рискови фактори - понижаване на вътрочното налягане с 20-30 %; при пациенти с умерени рискови фактори - понижаване на вътреочното налягане с 30-40 %; и при наличие на много рискови фактори и силно повишено вътрочно налягане - понижаване с 40-60 %.

Медикаментозно лечение

Съвременната медикаментозна терапия е насочена към понижаването на вътреочното налягане. Рационален подход към избора на антиглаукомни препарати трябва да включва минимизиране броя на лекарствата и вероятността от значителни странични ефекти. Идеалното лекарство за лечение на глаукома трябва да има следните характеристики:

ефективно да понижава вътреочното налягане;
липса на странични ефекти или системно обостряне на заболяване;
ниска цена и еднократен дневен прием.
Тъй като не съществува лекарство, което да притежава всичко изброено по-горе, е необходимо да се приоритизират качествата на отделния препарат и да бъде избран този, който е най-подходящ за пациента. След започване на медикаментозното лечение е необходимо близко проследяване за оценка на ефекта. Първоначалният преглед е желателно да бъде 3-4 седмици след начало на терапията. Вътрочното налягане трябва да бъде контролирано при достигане на максимален ефект на лекарството и периодично по време на лечението, за да се установи дали са достигнати прицелните стойности и дали се поддържат адекватно от прилаганото лечение.

Необходимо е да се съблюдава отблизо за признаци на алергии (повишаване на температура, обриви по тялото, фоликуларни реакции и други). Желателно е пациентът да бъде информиран за възможни нежелани лекарствени реакции и симптомите на тяхната проява. Лечението трябва да бъде продължено, ако се наблюдава ефективно понижаване на вътреочното налягане без поява на странични ефекти. Преоценка на състоянието и терапията може да е необходима след 3-4 месеца в зависимост от клиничната картина.

Бета-блокери
Локалните бета-блокери понижават образуването на вътреочна течност от цилиарното тяло. Страничните ефекти при приложението на тези медикаменти се дължат на системната абсорбция на лекарството, изразяващи се в понижаване на сърдечния индекс и бронхоконстрикция. При податливи пациенти е възможно да се наблюдават бронхоспазъм, брадикардия, сърдечен блок или хипотония. Необходимо е да се мониторират пулса на пациента и кръвното налягане при започване на терапия с локални бета-блокери. При някои пациенти е възможно да се наблюдават депресия или тревожност, както и признаци на сексуална дисфункция. Очни странични ефекти могат да бъдат замъглено виждане, боли в очите, корнеална анестезия и други.

Най-често използваните бета-блокери под формата на очни капки (колир) за лечение на глаукома са тимолол, картеолол, метипранолол, бетаксолол и други.

Адренергични агонисти
Алфа2-адренергичните агонисти понижават вътреочното налягане, като намаляват образуването на вътреочната течност. Системните странични ефекти на този клас медикаменти включват сухота в устата, умора, сънливост и други. Очните странични ефекти включват алергичен (фоликуларен) конюнктивит и контактен дерматит. От този клас най-често се използва алфа2-селективният агонист бримонидин. Апраклонидин, друг селективен алфа2-агонист, се използва по-рядко поради по-честите си алергични странични ефекти.

Бримонидин понижава вътреочното налягане с около 27 %. Прилага се двукратно, особено при комбинация с други препарати. Трикратното приложение се налага при незадоволителен отговор от самостоятелната терапия с този агент. Препаратът трябва да се прилага с повишено внимание при хора, които са проявили алергия към лопидин.

По-малко селективни симпатикомиметици също се използват за лечение на ПОЪГ. Тези препарати увеличават оттичането на вътреочната течност през трабекуларната система и вероятно чрез увеосклералните пътища, действайки върхи бета2-рецепторите. Около 1/3 от пациентите обаче не отговарят на това лечение. По-малко селективни симпатикомиметици, като епинефрин и дипивефрин, имат и значително по-силно изразени алергенни свойства и други значителни странични ефекти, като обостряне на хипертонията, стенокардия, сърцебиене или цистоидна макуларна едема. Поради тези причини тези лекарства се използват рядко.

Инхибитори на карбоанхидразата
Препаратите от тази група понижават вътреочното налягане, като намаляват продукцията на вътреочната течност, инхибирайки карбоанхидразата в цилиарното тяло. В острата закритоъгълна глаукома се прилагат системно, при ПОЪГ се прилагат локално. Тези лекарства са по-малко ефективни и продължителността им на действие е по-кратка в сравнение с други лекарства за лечение на глаукома. Страничните ефекти са относително рядки, но могат да включват поява на повърхностен точков кератит, ацидоза, парестезии, анорексия, гадене, депресия, дисгеузия, отпадналост и други.

Перорални агетни, като ацетазоламид и метазоламид, първоначално са били използвани единствено за лечение на рефрактерна ПОЪГ и вторични глаукоми, тъй като при тях са се наблюдавали повече странични ефекти. Въпреки това, перорални инхибитори на карбоанхидразата имат малко по-добър ефект от локалните препарати и са подходящи за употреба в някои ситуации. Механизмът на действие на пероралните препарати е сходен с този на локалните и понижаването на вътреочното налягане се дължи на понижаване бикарбонатното натрупване в задната камера, с последващо понижаване на натрий и свързаното с бикарбонатни йони движение на течности. В допълнение, понижаващият вътреочното налягане ефект се подсилва и от възникването на релативна метаболитна ацидоза.

Към групата на карбоанхидразните инхибитори спадат дорзоламид, бринзоламид, ацетазоламид, метазоламид.

Простагландинови аналози
Простагландиновите аналози понижават вътреочното налягане, като увеличават увеосклералното оттичане на вътреочната течност. Един от механизмите на действие се смята, че е свързан с индукция на металопротеиназите в цилиарното тяло, което разгражда екстрацелуларния матрикс, по този начин се стига до намаляване на съпротивлението при оттичането от увеосклералните пътища. Тези препарати могат да се използват заедно с бета-блокери, алфа-агонисти или локални инхибитори на карбоанхидразата. Много от пациентите отговарят добре на терапия с тези препарати; а други въобще не се повлияват. Страничните ефекти включват конюнктивална хиперемия, пигментация на ириса, увеит и други. Към тази група препарати спадат латанопрост, биматопрост, травопост, унопростон тафлупрост и други.

Миотични агенти (парасимпатомиметици)
Миотиците действат чрез контракция на цилиарния мускул, което води до стесняване на трабекуларната система и позволяване на повишено оттичане на вътреочната течност през традиционните пътища. Миоза настъпва поради действие на тези препарати върху папиларния сфинктер. Страничните ефекти включват миопия, намалено виждане на слаба светлина, болки в челото и други. Тези препарати се използват днес рядко поради наличие на други препарати с по-малко странични ефекти.

Пилокарпинът представлява един от най-често използваните препарати от тази група. По-рядко се използват миотици, като фосфолин йодин и карбахол.

Хиперосмотични агенти
Тези препарати се използват рядко, най-често за понижаване на екстремно високо вътреочно налягане в остри случаи на закритоъгълна глаукома или някои вторични глаукоми, или селективно като преоперативна мярка преди вътреочна хирургия.

Осмотиците понижават вътреочното налягане чрез увеличаване на осмотичния градиент между кръвта и очните течности, водещо до загуба на вода от окото в хиперосмотичната кръвна плазма, с последващо понижаване на вътреочното налягане, но с увеличаване на интраваскуларния обем. Поради това е необходимо допълнително внимание при пациенти със сърдечни, бъбречни или чернодробни аномалии. Системните странични ефекти включват гадене, повръщане, повишено чувство за жажда, треска, объркване, дезориентация, електролитен дисбаланс, уринарна ретенция и други. Към тази група препарати спадат изосорбид динитрат, манитол, глицерин.

Хирургично лечение на глаукома

Хирургичното лечение е показано, когато увреждането на оптичния нерв се влоши (или се очаква влошаване), независимо от стойностите на вътреочното налягане, при пациенти на максимално толерирана медикаментозна терапия.

Максимално толерираната медикаментозна терапия варира значително при различните индивиди и може да се състои от лекарствени препарати от един или няколко класа (включително бета-адренергичен антагонист, простагландинов агент, алфа-агонист, локални инхибитори на карбо-анхидразата). При някои пациенти се наблюдава прогрес на нервното увреждае поради невъзможност за придържане към терапевтичния режим поради някои от следните обстоятелства: висока цена на лекарствата, невъзможност за запомняне схемите на приложение на различните лекарства, невъзможност да бъдат поставени адекватно в окото поради наличие на артрит или други увреждания (при много възрастни пациенти), непреодолими очни и системни странични ефекти.

По-долу са изброени някои от възможностите за хирургично лечение на първичната откритоъгълна глаукома с кратка характеристика за всеки един от тях.

Аргон лазерна трабекулопластика
Аргон лазерната трабекулопластика (АЛТ) използва лазерен лъч, фокусиран през гониолеща, за да бъде проведено лечение между предната и задната трабекуларна мрежа. Тоталното лечение се състои в 100 точки, разположени върху всичките 360 градуса от трабекуларната мрежа. Това може да бъде осъществено, като процедурите се проведат на 2 пъти с по 50 точки на 180 градуса. Оттичането на вътреочната течност се подобрява след процедурата. Специфичният механизъм на това подобрение не е известен, но една от хипотезите е, че настъпва регулация във функцията на ендотелиалните клетки.

Редукцията на вътреочното налягане обикновено е в рамките на 7-10 mmHg и може да се задържи 3 до 5 години след АЛТ. За съжаление понижението на вътреочното налягане не е перманентно. Приблизително 10 % от лекуваните пациенти се връщат към медикаментозно лечение на повишеното вътреочно налягане за всяка година след АЛТ. Усложненията на процедурата включват кратко, но евентуално значително покачване на вътреочното налягане след процедурата (поради това алфа-агонисти често се използват пре- или постоперативно за профилактика), преходен ирит или поява на мътнини по роговицата, периферни предни синехии, хифема.

АЛТ обикновено се прилага, когато е достигната максималната торелирана медикаментозна терапия от пациента, но в някои случаи може да се осъществи по-рано в терапевтичния алгоритъм, ако се наблюдава псевдоексфолиация или пигментарна глаукома; или ако пацентът е чернокож, тъй като лазерната терапия може да бъде най-ефективна при тези индивиди.

Селективна лазерна трабекулопластика
Селективна лазерна трабекулопластика (СЛТ) използва специфична лазерна енергия за селективно въздействие върху пигментни клетки на трабекуларната мрежа, което води до увеличаване оттичането на течност и понижаване на вътреочното налягане.

Специфичният лазерен лъч предизвиква същите механизми за клетъчно заместване като обикновената АЛТ, но без деструктивно изгаряне или облитерация на структурни поддържащи тъкани. Краткият лазерен импулс не дава възможност на топлината да се разпростре към други клетки. Селективна лазерна трабекулопластика доставя точно такова количество енергия, за да въздейства върху специфични богати на меланин клетки, без да предизвиква колатерални увреждания и скарификация на непигментни трабекуларни клетки.

Лазерният лъч заобикаля съседните тъкани, като ги оставя неувредени от светлината. За разлика от АЛТ, селективна лазерна трабекулопластика може да бъде повтаряна няколкократно. Докато пациентите, лекувани с АЛТ, могат да се подложат на тази процедура само два пъти през целия си живот, тези, лекувани чрез СЛТ, могат да се подлагат на тази процедура два пъти годишно. СЛТ изисква наличие на специален лазер със следните характеристики: кратък импулс, прецизна дължина на вълната за оптимална меланинова абсорбция; достатъчна енергия за загряване на меланина до степен да освободи цитокини.

Трабекулеткомия
Трабекулеткомията обикновено се осъществява след като максимално торелираната медикаментозна терапия и АЛТ са били неуспешни за контрола на вътреочното налягане. Ако вътреочното налягане е толкова високо, че АЛТ и СЛТ е малко вероятно да бъдат ефективни за достигане на прицелните стойности, тогава може да се препоръча преминаване директно от медикаментозно лечение към трабекулектомия. Суперфициален флап от склерата се изрязва пред трабекуларната мрежа и участък от нея се отстранява. Този алтернативен път на оттичане се създава за увеличаване преминаването на вътреочната течност от предната камера към субокнюнктивалното пространство, което води до понижаване на вътреочното налягане.

Рисковите и усложненията от извършването на подобна хирургична интервенция включват: хипотония, ендофталмит, хифема, супарахноидален кръвоизлив, енкапсулацияна блеба и последващо покачване на вътреочното налягане, загуба на една или повече линии от зрителната острота, повишена честота на образуване на катаракта.

Осъзнавайки риска от тежки усложнения от трабекулектомията и нуждата от чести постоперативни контролни прегледи, транспортните и финансовите пречки, за някои пациенти може да е по-подходящо да се приложи друг вид опертаивно лечение. Загубата на зрение може да бъде сериозно усложнение след трабекулеткомоя, като тежка загуба на зрение може да се наблюдава при до около 2 % от пациентите.

Аблация на цилиарното тяло
Тази процедура е показана в краен случай, когато вече са били неуспешни медикаментозното лечение и другите хирургични методи или за пациенти с ограничен зрителен потенциал. Чрез унищожаване на част от непигментния цилиарен епител, се понижава продукцията на вътреочната течност. Епителът на цилиарното тяло може да бъде унищожен чрез циклокриотерапия, диатермия, ултразвук, диоден лазер и други. Чести оплаквания след процедурата са постоперативна болка или възпаление. Загуба на една или повече линии от зрителната острота също може да бъде наблюдавано.

 

Pin It

Здравни проблеми

Акне
Алергия
Алкохолизъм
Анална фисура
Анемия
Апендицит
Астма
Атеросклероза
Атрофия
Безплодие
Болест на Паркинсон
Бронхит
Бременност
Вагинално течение
Варицела
Високо кръвно
Висок холестерол
Витилиго
Въшки
Глаукома
Грип
Гъбички
Далекогледство
Депресия
Диабет
Детски хемангиоми
Дребна шарка
Ендометриоза
Еректилна дисфункция
Запек
Затлъстяване
Защита от насекоми
Зъбен камък
Избелване на зъби
Инсулт
Инфаркт
Инконтиненция на урина
Камъни в бъбреците
Кариес
Катаракта
Колики
Кога да потърсим лекар при грип?
Косопад
Контрацепция
Късогледство
Кървене на венците
Макулна дегенерация
Мигрена
Менопауза
Миома
Остеопороза
Псориазис
Проблеми с еякулацията
Проблеми с мъдреците
Панкреатит
Разширени вени
Рахит
Рак на гърдата
Рак на гърдата
Разстройство
Рак на простатата
Сърдечна недостатъчност
Себореен дерматит
СИНДРОМ НА СУХОТО ОКО
Синдром на сухото око
Синузит
Спортен травматизъм
Скарлатина
Сърдечни аритмии
Синдром на поликистозните яйчници
Сексуални проблеми
СПИН
Сърдечни клапни пороци
Устна хигиена
Хламидиална инфекция на гениталиите
Хемороиди
Хепатит
Херния
Хрема
Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)
Целулит
Цистит
Човешки папилома вирус (HPV)
ЧОВЕШКИЯТ ПАПИЛОМА ВИРУС (HPV)
Язва

Безплатна доставка за поръчки на стойност над 49 лв.

Доставка за Пловдив за поръчки под 39 лв. - 2.99 лв. - до адрес.

Поръчка по телефона:

Поръчки по телефона може да правите само от Понеделник до Петък 9-18 часа.

Изберете продуктите които желаете да закупите и ни се обадете на телефони: 0885881076.

Наш служител ще запише поръчката Ви.

Следвайте ни във Facebook!

Интересни публикации

Абонирайте се за новини и промоции!
bg Bulgarian af Afrikaans sq Albanian ar Arabic hy Armenian az Azerbaijani eu Basque be Belarusian ca Catalan zh-CN Chinese (Simplified) zh-TW Chinese (Traditional) hr Croatian cs Czech da Danish nl Dutch en English et Estonian tl Filipino fi Finnish fr French gl Galician ka Georgian de German el Greek ht Haitian Creole iw Hebrew hi Hindi hu Hungarian is Icelandic id Indonesian ga Irish it Italian ja Japanese ko Korean lv Latvian lt Lithuanian mk Macedonian ms Malay mt Maltese no Norwegian fa Persian pl Polish pt Portuguese ro Romanian ru Russian sr Serbian sk Slovak sl Slovenian es Spanish sw Swahili sv Swedish th Thai tr Turkish uk Ukrainian ur Urdu vi Vietnamese cy Welsh yi Yiddish
Google translate  

Търсене по зона на тялото