Няма продукти в количката Ви!
Продукти Актуализиране на количката
Shop Menu
Pin It

Панкреатитът представлява възпаление на панкреаса (задстомашната жлеза), което е вследствие на самосмилане на жлезата от активираните в нея ензими трипсин и липаза. Ензимите и токсините навлизат в кръвта и сериозно увреждат и други органи – сърце, бели дробове, бъбреци. Острият панкреатит може да е животозастрашаващо заболяване със сериозни усложнения.

Възпалението най-често е асептично (без да е насложена микробна флора), но понякога е възможно вторично да се добавят микроорганизми и да стане септично възпаление. Засяга 11-20 души на 100000 население. Той е едно от най-тежките заболявания в спешната коремна хирургия и е на трето място по честота след апендицита и острия холецистит. Засяга обикновено хора на около 30-50 годишна възраст.

Има две форми на панкреатит:

Остра - настъпва внезапно и в редица случаи има тежко, животозастрашаващо протичане,
Хронична - наблюдава се силно изразен болков синдром, в съчетание с нарушение във функционирането на панкреаса, което влияе на процеса на храносмилане и води до отслабване на тегло. 
Хроничният панкреатит представлява хронично възпаление на панкреаса с прогресивна и необратима фиброза, деструкция и загуба на паренхима и екзокринна и ендокринна функционална недостатъчност. Структурните и фунционалните нарушения прогресират автономно и след изключване на причината.

Панкреасът е жлезист орган в храносмилателната и ендокринната система. Локализиран е в коремната кухина зад стомаха.

Това е ендокринна жлеза, която произвежда няколко важни хормона, включително инсулин, глюкагон, соматостатин и панкреатичен полипептид, които циркулират в кръвта. Панкреасът е също храносмилателен орган, който отделя панкреатичен сок, съдържащ храносмилателни ензими, които подпомагат храносмилането и усвояването на хранителните вещества в тънките черва. Тези ензими помагат за по-нататъшно разграждане на въглехидратите, протеините и липидите. Панкреасът е известен също като смесена жлеза.

Анатомия на панкреаса

Панкреасът (задстомашната жлеза) има продълговата форма и наподобява грозд. Тежи 80-90 гр, разположена е на задната стена на коремната кухина и се състои от няколко отдела - глава, тяло и опашка. Главата се намира в дясно, в извивката на дванадесетопръстното черво и е насочена надолу, докато останалите части са разположени хоризонтално и завършват на нивото на далака (слезката). Задстомашната жлеза се състои от два типа тъкани, изпълняващи коренно различни функции.

Собствената тъкан на панкреаса се състои от малки лобчета (ацини), които имат изходящи каналчета. Тези каналчета се сливат в по-големи, които от своя страна образуват големия Вирсунгов канал. Ацините се състоят от клетки, които произвеждат панкреатичен сок, който съдържа храносмилателни ензими. Главният канал на панкреаса се отваря в дванадесетопръстното черво. Между ацините на панкреаса са разположени групи клетки, които нямат изходящи каналчета – т.нар. Лангерхансови острови. Островните клетки произвеждат хормоните инсулин и глюкагон.

Функция на панкреаса

Функциите на задстомашната жлеза са екзокринни и ендокринни – външна и вътрешна секреция. Външна е секрецията на храносмилателни ензими (кухината на стомашно-чревния тракт се интерпретира като "външна" за организма, тъй като има комуникация с външната среда и не е стерилна). Вътрешна (ендокринна) е секрецията на хормони. Глюкагонът и инсулинът вземат участие във въглехидратната обмяна – глюкагонът повишава кръвната захар, а инсулинът я намалява.

Количество и състав на панкреатичния сок – за 24 часа се отделят средно 700 мл. панкреатичен сок с рН 7,1-8,8. Тази алкална реакция се дължи на високото съдържание на бикарбонати.

Панкреатичният сок съдържа редица ензими:

протеолитични – трипсиноген, химотрипсиноген, еластаза, карбоксипептидаза А и В, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и фосфолипаза А. Всички тези ензими осигуряват степенното разграждане на белтъците до крайните им съставки – аминокиселини,
липолитични – липаза и естераза – разграждат мастите до глицерол и мастни киселини,
амилолитични – амилаза, малтаза, захараза, лактаза – разграждат полизахаридите и дизахаридите до монозахариди.
До отделянето си от панкреаса в дванадесетопръстника ензимите са неактивни (в противен случай би настъпило самосмилане на жлезата).

Вътрешносекреторната (ендокринната) функция на панкреаса е свързана със секрецията на два хормона – инсулин и глюкагон, от клетките на Лангерхансовите острови. Тези острови представляват 2 % от масата на жлезата (около 2 милиона островчета). Те са изградени от четири типа клетки:

А-клетки – секретират глюкагон, който разгражда гликогена и повишава нивото на кръвната захар,
В-клетки – секретират инсулин, който понижава нивото на кръвната захар,
D-клетки – секретират соматостатин, който играе важна роля в регулацията на инсулиновата и глюкагонова секреция, а с това и в регулацията на въглехидратния метаболизъм,
РР-клетки - продуцират панкреатичен полипептид, който стимулира секретирането на стомашен и чревен сок
Установени са още А1-клетки, произвеждащи гастрин и ЕС-клетки - серотонин.

Класификация на панкреатитите

Острият и хроничният панкреатит имат различни класификации.

Класификация на острия панкреатит
Настоящата класификация на острия панкреатит и съпътстващата патология е утвърдена в Атланта през 1992г. и е приета за стандарт.

Остър интерстициален панкреатит – лека, ограничена форма, характеризираща се с интерстициален едем (оток) без некроза (на паренхима, възможни са стеатонекрози, те не поставят диагноза некротичен панкреатит), SIRS, локални усложнения или системна изява – органна дисфункци
Некротичен панкреатит - тежка форма на остър панкреатит, характеризираща се с локорегионална некроза и системна манифестация – бъбречна, дихателна или сърдечна дисфункция, нарушен ментален статус;
Стерилна некроза - некротичен панкреатит с огнище на некроза, която не е инфектирана;
Инфектирана некроза - некротичен панкреатит, усложнен с инфекция на некротичните тъкани - бактериална или гъбична;
Остра течна колекция - течна колекция, откриваща се рано в хода на острия панкреатит, локализирана в или близо до панкреаса, като липсва мембрана от епителна или гранулационна тъкан;
Панкреатична псевдокиста - панкреасна или перипанкреасна течна колекция с добре изразена мембрана от гранулационна тъкан и фиброза и липса на епително покритие. Псевдокистата може да възникне и в хода на хроничен панкреатит без каквато и да е изява на остър панкреатит. Едно често усложненение на псевдокистата е нейното инфектиране;
Панкреатична киста - панкретична колекция с епителна обвивка. Може да бъде неопластична лезия - серозен цистаденом, муцинозен кистичен тумор или конгенитална киста;
Панкреатичен абсцес - ограничена интраабдоминална колекция от гнойна колекция обикновено в близост до панкреаса, съдържаща или не некротични тъкани от жлезата, явяващ се в резултат от некротичен панкреатит или панкреасна травма;
Супуративен холангит - бактериална инфекция на жлъчното дърво, асоциирана с обструкция на канала от камък или стеснение.
3.2. Класификация на хроничния панкреатит
Хроничният панкреатит се класифицира на две основни форми:

Хроничен калцифициращ панкреатит - установява се при 80-90 % от болните с хроничен панкреатит, обикновено при лица с хроничен алкохолизъм. Разглежда се като първично паренхимно заболяване на панкреаса. В еволютивния му ход се наблюдават две фази: прекалцифицираща и калцифицираща фаза.
Хроничен обструктивен панкреатит - развива се в резултат на обструкция - непълна или пълна стеноза на панкреасния канал, най-често в областта на папилата. По правило не се развиват калцификати в панкреаса.

Разпространение на хроничния панкреатит
Заболеваемостта, честотата и смъртността от хроничен панкреатит варира поради различия в проучванията, диагностичните критерии и географското разположение.

Въз основа на изследванията от аутопсия разпространението на хроничния панкреатит варира от 0,04 % до 5 % в световен мащаб.

Според проучване се наблюдава драматично увеличение на разпространението на болестта с течение на времето.

Съотношението мъже:жени, страдащи от това състояние, е 4:1, със средна възраст на диагностициране на заболяването 51 години.

Също така съществуват различия в двата пола по отношение на етиологията на хроничния панкреатит. Алкохол-индуцираното заболяване е по-разпространено при мъжете, докато по-често при жените се среща хиперлипидемично-индуцираният и идиопатичният панкреатит.

Причини за поява на остър панкреатит

Основните причини за развитието на остър панкреатит са:

Жлъчно-каменна болест – около 45 % от случаите,
Алкохолна злоупотреба – около 35 % от случаите,
Травматични причини – постоперативен стрес, ЕРХП, директна травма, манометрия на сфинктера на Оди, ендоскопска сфинктеротомия, перфорация на язва,
Метаболитни причини – хипертриглицеридемия, хиперкалциемия, бъбречна недостатъчност и др.,
Медикаменти – азатиоприн, меркаптопурин, валпроат, ацетаминофен и др.,
Инфекциозни агенти – вируси (рубеола, цитомагаловирус, аденовирус, ХИВ, каксакивирус), микопллазма, хеликобактер, легионела, паразити (аскариси), отрова от скорпиони и др.,
Съединителнотъканни заболявания – системен лупус еритематодус, полиартериитис нодоза, саркоидоза и др.,
Съдови фактори – циркулаторен шок, хипотермия, малигнена хипертермия, ембол и др.

Причини за развитие на хроничен панкреатит

Причината за развитието на хроничен панкреатит обикновено е метаболитна. Предполагаемите патологични механизми за хроничен панкреатит са:

Интрадуктална обструкция и запушване - например злоупотреба с алкохол, камъни, тумори
Директни токсини и токсични метаболити - в резултат на тяхното действие ацинарните клетки на панкреаса освобождават цитокини, които стимулират производство на колаген от звездовидните клетки и образуване на фиброзна тъкан; цитокините също така предизвикват възпаление от неутрофили, макрофаги и лимфоцити (например алкохол, тропическо спру)
Оксидативен стрес - например идиопатичен панкреатит
Некроза и фиброза - повтарящ се остър панкреатит, в резултат на който се формира фиброза
Исхемия - вследствие на обструкция и фиброза
Автоимунни заболявания - хроничен панкреатит е установен в комбинация с други автоимунни заболявания, като синдром на Сьпгрен, първична билиарна цироза, тубуларна ацидоза
Вторични форми на автоимунен хроничен панкреатит са свързани с първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит и синдром на Сьогрен
Въпреки че алкохолът значително влияе на разбирането на патофизиологията му, тъй като е най-честата етиология (60-70 %), около 20-30 % от случаите са идиопатични и 10 % от случаите се дължат на редки заболявания.

Алкохол

Прекомерната консумация на алкохол е най-честата причина за хроничен панкреатит, като предизвиква около 60 % от всички случаи.

Панкреасът се уврежда при хронична консумация на чист алкохол над 50 гр/24 часа за мъжете и 30 гр/24 часа при жените, като клиничната симптоматика настъпва средно след 10-12 г.

Калцифициращият алкохолен хроничен панкреатит се развива в резултат на директния токсичен ефект на алкохола върху панкреасния паренхим, както и от предизвиканите от него патологични промени в състава на панкреасния сок. Метаболитните продукти на алкохола увреждат клетъчните мембрани и органели, намаляват продукцията на ензими, развива се оксидативен стрес и се освобождава активен трипсин в ацината. Активните ензими проникват в жлезата с увреждане на съдовете, развитие на оток, некроза с последващо фиброзиране. Панкреасният сок е с повишен вискозитет, с високо белтъчно съдържания, с намалена концентрация на ензими, бикарбонати. Увеличените високомолекулни белтъци се утаяват в лумена на дуктусите и ацинусите и се образуват запушалки, които блокират оттичането на панкреасния сок с последваща атрофия и фиброзиране на ацинуса и отлагане на калций, представляващи вътрешни конкременти. Белтъчното недохранване при алкохолизма допринася за развитието на хроничен панкреатит.

Конкурентна теория предполага, че постоянното натоварване на организма при метаболизирането на алкохола (и вероятно други ксенобиотици, като лекарства, тютюнев дим, токсини на околната среда) предизвикват оксидативен стрес в панкреаса и може да доведе до клетъчно и органно увреждане, особено в условията на недохранване.

Оксидативни и неоксидативни пътища метаболизират алкохола. Алкохолдехидрогеназата окислително метаболизира етанола първо до ацеталдехид и след това до ацетат. Когато се увеличава концентрацията на алкохол, се индуцира цитохром Р-450 2Е1, за да отговори на метаболитните изисквания.

Въпреки че тези реакции се срещат главно в черния дроб, по-нататъшно увеличение на етаноловата концентрация индуцира панкреатичния цитохром Р-450 2Е1 и нивото на ацетат в панкреаса започва да се доближава до това, наблюдавано в черния дроб. Реактивни кислородни видове, произведени от тази реакция, могат да преодолеят клетъчните защити и да увредят важни клетъчни процеси.

Въпреки че неокислителният метаболизъм на етанола е по-маловажен път, етиловите естери на мастни киселини, получени от тази реакция, могат да предизвикат клетъчно увреждане и се синтезират в панкреаса в по-голяма степен, отколкото в други органи и системи.

Тъй като по-малко от 5-10 % от хората с алкохолизъм развиват хроничен панкреатит, други фактори трябва да поставят тези лица в риск. Учени са изследвали генетични полиморфизми на етанол-оксидиращи ензими, но до днес не са открили корелация с податливост към алкохол индуциран панкреатит.

Мутация в гена, кодиращ инхибитора на серин-протеаза, Kazal тип 1, е идентифициран при пациенти с хроничен панкреатит. Мутацията N34S се открива в 5,8 % от 274 пациенти с алкохолно хроничен панкреатит, в сравнение с 1 % от хората с алкохолизъм без панкреатит. Въпреки че всички пациенти са хетерозиготни за мутацията, то предоставя доказателства за аномалии в панкреатичната инхибиторна система на протеаза / протеаза, играещи роля в патогенезата на алкохолния хроничен панкреатит.

 

Тютюнопушене

Няколко проучвания доказват несъмнената връзка на тютюнопушенето с появата на хроничен панкреатит. Рискът на пушачите да развият хроничен панкреатит е до 17 пъти по-висок от този при непушачите и нараства с количеството изпушени цигари.

Тютюнопушенето се разглежда като независим рисков фактор от алкохолизма. Доказано е, че никотинът потиска панкреасната бикарбонатна секреция.

 Хиперлипидемия

Хиперлипидемия (обикновено тип I и тип V) може да бъде причина за хроничен панкреатит. Въпреки това, хиперлипидемията обикновено се представя с повтарящи се пристъпи на остър панкреатит.

Идиопатичен хроничен панкреатит

Към тази форма на хроничен панкреатит принадлежат около 30 % от случаите

Идиопатичният хроничен панкреатит е разделен на панкреатит с ранно начало и панкреатит с късно начало.

С откриването на нови генетични, имунологични, метаболитни и други фактори на околната среда процентът на идиопатичните панкреатити намалява.

Токсини

Доказани са няколко токсини, които причиняват токсична некроза на панкреаса и довеждат до хроничен панкреатит.

Хронична бъбречна недостатъчност

Хроничната бъбречна недостатъчност е свързана с повишена честота както с остър, така и с хроничен панкреатит – директно токсично въздействие и промени в хормоните, регулиращи панкреасната секреция.

Медикаменти

Медикаментите са рядко срещана причина за развитие на хроничен панкреатит. Има публикувани няколко случаи, лекувани с фенацетин, с бъбречна недостатъчност и хроничен панкреатит.

Генетичен (наследствен) хроничен панкреатит

Генетичните дефекти в защитните механизми на панкреаса обуславят развитието на наследствен хроничен панкреатит и благоприятстват възникването му при други етиологични фактори. Засяга няколко поколения от една фамилия, проявява се в детска възраст, в до 20 % се развива рак на панкреаса.

Генетичният панкреатит е автозомно-доминантно разстройство с пенетрантност 80 %, което представлява около 1 % от случаите. Изследване на семейства с наследствен панкреатит води до идентифицирането на няколко мутации в гена на катионен трипсиноген на хромозома 7. Мутациите са открити в гена на панкреачния секреторен серин протеазен инхибитор Kazal тип 1 (SPINK1) в 18 от 96 пациенти с идиопатичен или наследствен хроничен панкреатит.

Автоимунен хроничен панкреатит

Клиничните характеристики на автоимунния хроничен панкреатит включват симптоматично или асимптоматично увеличение на панкреаса, дифузно и неправилно стесняване на главния канал на панкреаса, повишени циркулиращи нива на гама глобулин, наличие на автоантитела и възможна асоциация с други автоимунни заболявания. Наблюдава се фиброза с лимфоцитна инфилтрация. Състоянието е свързано с повишени концентрации на имуноглобулин G4 (IgG4).

Придобит обструктивен хроничен панкреатит

Придобитите обструктивни форми на хроничен панкреатит обикновено се получават от тъпа коремна травма или произшествия с моторни превозни средства, велосипеди, коне или в някои случаи тежко падане. В редки случаи хронични възпалителни състояния, засягащи дванадесетопръстника, могат да индуцират фиброза и папиларна стеноза. Повишеното налягане в канала предизвиква разкъсвания и навлизане на панкреасен сок в панкреаса. Там панкреасните ензими се активират с последващо увреждане на жлезата и фиброзиране.

Недоимъчно хранене

Хроничното недохранване с белтъчини и мазнини, дефицитът на селен, мед и цинк, приемът на токсични вещества се разглеждат като основен предразполагащ фактор за развитие на хроничен панкреатит.

Хиперкалциемия поради хиперпаратиреоидизъм

Хиперкалциемията при хиперпаратиреоидизъм е рядка причина за възникването на калцифициращ хроничен панкреатит.

Муковисцидоза

Муковисцидозата, една от най-често срещаните генетични аномалии, е автозомно-рецесивно заболяване, установено при малък процент от пациентите с хроничен панкреатит. Генът на трансмембранния регулатор на кистозната фиброза (CFTR) транскрибира протеин, важен в регулирането на хлоридния транспорт през клетъчните мембрани.

Идентифицирани са няколкостотин мутации на гена CFTR и клиничната проява на дадена мутация зависи от това колко тежко засяга способността на протеина да регулира хлоридния транспорт. Различни мутации в CFTR са свързани с различни функционални състояния на екзокринния панкреас.

Специфични CFTR генотипове са значително свързани с панкреатит. Пациенти с генотипове, свързани с леки фенотипни ефекти, имат по-голям риск от развитие на панкреатит, отколкото пациенти с генотипове, свързани с умерено тежки фенотипове.

 

Тропически хроничен панкреатит

Напоследък се отдава по-голямо значение на генетичните фактори при тропическия хроничен панкреатит.

 Вродени аномалии

Вродени аномалии, като например pancreas divisum и пръстеновиден pancreas divisum, са нечести (дори редки) причини за хроничен панкреатит и обикновено изискват допълнителен фактор за развитие на хроничен панкреатит. Например, докато pancreas divisum не причинява хроничен панкреатит, пациенти с pancreas divisum и лека папиларна стеноза са изложени на риск. При тези пациенти ясни доказателства за болестта съществуват в дорзалната част на панкреаса, докато вентралната част на панкреаса е нормална хистологично.

Симптоми и признаците при остър панкреатит

Болка в корема

Болката в корема е най-постоянният симптом. Тя е много силна, обикновено е локализирана по средата на корема над пъпа. Има постоянен характер, като може да се разпространява наляво, надясно и към гърба или да обгръща като обръч. Обикновено болката започва като слаба, като постепенно се засилва, но понякога панкреатитът може да започне със силна болка, която да прилича на перфорирала („спукана”) язва. Болката се засилва при движение и затова обикновено болните лежат на гръб или настрани със свити крака. При задълбочаване на състоянието на пациента, болката може да обхване целия корем.

Подут и напрегнат корем

Подуването на корема се появява вследствие на пареза на органите в коремната кухина от възпалителния процес в панкреаса и излетите ензими в коремната кухина. В червата се натрупват газове (метеоризъм) и коремът се подува. Настъпва понякога и паралитичен илеус (запушване на червата), който е преходен, ако се овладее състоянието на острия панкреатит.

Гадене и повръщане

Гадене и повръщането са чести симптоми при острия панкреатит. Повръщането не довежда до облекчаване на състоянието на пациента. Ако продължи повече време, бързо довежда до обезводняване и нарушаване на общото състояние.

 Пожълтяване

Пожълтяването (иктер) при острия панкреатит не е тежко. Нарича се субиктер. Дължи се на притискане на изходящата част на жлъчните пътища от панкреаса, който е с увеличени размери. Възможно е и да се дължи на камък в жлъчните пътища, който е запушил канала, като вследствие на това се появява и панкреатит.

Температура

Температурата може да е леко повишена (субфебрилна), достигаща до 38ºС при леките панкреатити. При усложняване на панкреатита и добавяне на бактериална инфекция температурата достига високи стойности, наречени септични – до 40ºС.

Симптоми от нарушаване на хемодинамиката

При остър панкреатит често се среща и нарушаване в хемодинамиката – повишена сърдечна честота, ниско кръвно налягане, достигащо до колабиране на пациента. Тези симптоми се дължат на обезводняването (дехидратацията), което настъпва, и са толкова силно изразени, колкото е по-голямо обезводняването на организма.

При тежки панкреатити може да се достигне и до сърдечна, белодробна и бъбречна недостатъчност, шок и дори до летален край.

 Нарушения в съзнанието

Нарушенията в съзнанието при пациентите се наблюдава при тежките панкреатити. То се дължи на навлизане на ензимите, отделени от разрушения панкреас, в кръвта и също навлизане на различни разпадни продукти.

 

 

Промени по кожата

Промените по кожата са описани от различни автори и носят техните имена.

Те се срещат рядко, но тяхното наличие представлява лош прогностичен белег.

Промените по кожата се появяват вследствие на увреждане на малките съдове и капиляри по кожата от отделените ензими от панкреаса. Получават се малки подкожни кръвоизливи.

Някои от тези кожни промени са:

Симптом на Qulen – виолетова оцветка около пъпа,
Симптом на Grey–Turner – виолетови петна, разположени по фланговете на корема,
Симптом на Mondor - виолетови петна по кожата на тялото и лицето,
Симптом на Грюнвалд - посиняване със зеленикав оттенък около пъпа,
Симптом на Jhonston - жълто-синьо оцветяване около пъпа,
Симптом на Fox - поява на петна по слабинните гънки.

Симптомите и признаците при хроничен панкреатит

 Болка в корема

Болката в корема е рецидивираща (повтаряща се). Локализира се в епигастриума, като може да се разпространява в дясното или лявото подребрие и към гърба. Има опасващ характер. Болката се дължи на увеличението на жлезата и разтягането на капсулата, на притискането на нервни плексуси. Засилва се след обилно нахранване с мазна и пикантна храна и след прием на алкохол. Тя може да е силна и не се повлиява съществено от спазмолитици и аналгетици. Облекчава се в коленно-лакътно положение. Характерна е позата на "молещ се мохамеданин", при която пациентите са силно приведени напред, свити на кълбо. Тази поза намалява натиска върху панкреаса от фиброзиралата капсула. С напредване на заболяването болката намалява своя интезитет. В 1-5 % от случаите заболяването протича безболково.

Диария

Диарията е израз на намалена продукция на храносмилателни ензими от панкреаса. Настъпва късно – когато 80-90 % от паренхима на жлезата се замести с фиброзна тъкан. Панкреасът отделя намалено количество ензими, които не са в състояние да разграждат в достатъчна степен белтъците и мазнините в храната. Нарушено е предимно смилането на мазнините. Изпражненията са обемисти, мазни, светли, шуплести, с много неприятна миризма. Установяват се стеаторея (повишено количество мазнини в изпражненията), креаторея (несмлени мускулни влакна в изпражненията) и дефицит на мастноразтворими витамини (А, Д, Е, К).

 Диабет

Диабетът възниква вследствие на ендокринна панкреасна недостатъчност. Захарен диабет възниква поради унищожаване на Лангерхансовите острови. Най-често това става 5-10 години след началото на заболяването.

Други симптоми

Други симптоми включват:

Жълтеница (иктер) - дължи се на притискане на ductus choledochus от кисти, от оток и уголемяване на главата на панкреаса,
Горчив вкус в устата,
Гадене и повръщане,
Тежест след нахранване - особено след прием на мазна храна,
Отслабване на тегло - отначало се дължи на въздържанието на болните да се хранят, защото след хранене болките се засилват. В по-късния стадий отслабването се дължи на нарушеното смилане и резорбциа на хранителните съставки,
Отпадналост и  лесна умора.

Усложнения при остър панкреатит
Около 20 % от случаите на остър панкреатит са клинично тежки, свързани с висока заболеваемост и смъртност. Усложненията при остър панкреатит могат да бъдат локорегионални и / или системни.

Локорегионални усложнения при остър панкреатит
Локорегионалните усложнения при остър панкреатит включват:

псевдокиста на панкреаса (най-честа, среща се до 25 % от всички случаи)
панкреатичен асцит
некроза на панкреаса - ако е инфектирана, това утроява риска за смъртност
инфектирана некроза - почти винаги фатална
формиране на абсцес на панкреаса
дуоденална обструкция
обструкция на жлъчните пътища
остър холецистит
псевдоаневризма на артерията на слезката
кръвоизлив от ерозии в артерията и вената на слезката
тромбоза на вената на слезката, на горната мезентериална вена и порталните вени (в низходящ ред на честотата)
прогресия до хроничен панкреатит

Системни усложнения при остър панкреатит
Системните усложнения при остър панкреатит включват:

респираторни усложнения - белодробен оток, плеврален излив, хипоксемия, ателектаза, остър респираторен дистрес синдром
сърдечно-съдови усложнения - хиповолемия, анемия, левкоцитоза, шок, аритмии, инфаркт на миокарда, перикарден излив, съдова тромбоза, дисеминирана интраваскуларна коагулопатия
метаболитни нарушения - хипокалциемия, хипомагнезиемия, хипергликемия, хипертриглицеридемия
дерматологични усложнения - болест на Weber-Christian (болезнена некроза на подкожната мастна тъкан)
бъбречни усложнения - тромбоза на бъбречната артерия или вена, бъбречна недостатъчност
стомашно-чревни усложнения - кръвоизлив, варици на стомаха, илеус
хепатобилиарни последици - жълтеница, тромбоза на порталната вена
синдром на полиорганна дисфункция

Усложнения при хроничен панкреатит
Хроничният панкреатит е асоцииран с повишена заболеваемост и смъртност. Прогностичните фактори, свързани с хроничния панкреатит, са: възрастта на пациента при диагностициране, тютюнопушене, продължителна употреба на алкохол, както и наличието на цироза на черния дроб.

Като цяло процентът на преживяемост е 70 % за 10 години и 45 % за 20 години. Рискът от развитие на рак на панкреаса е приблизително 4 % в срок от 20 години.

Най-честите усложнения при хроничен панкреатит са:

формиране на псевдокиста
механична непроходимост на дванадесетопръстника и общия жлъчен канал
Други последици от хроничния панкреатит са:

дефицит на кобаламин
захарен диабет
кръвоизливи от стомашно-чревния тракт
По-редките усложнения включват:

панкреатичен асцит
перикарден или плеврален излив
тромбоза на вената на слезката с портална хипертония
образуване на псевдоаневризъм на артерията на слезката
карцином на панкреаса

Остър панкреатит и бременност

Острият панкреатит е рядко явление при бременни жени, срещащо се при приблизително 3 на 10 000 бременности. Спектърът на острия панкреатит варира от лека заболеваемост до сериозно състояние, свързани с некроза, абсцеси, псевдокисти и синдром на полиорганна недостатъчност.

Свързаните с бременността хематологични и биохимични промени влияят на интерпретацията на диагностичните тестове и оценката на тежестта на острия панкреатит. Както при всяко друго заболяване, свързано с бременност, острият панкреатит е асоцииран с по-голяма загриженост, тъй като става дума за два живота, а не само за един, както е при небременната популация.

Последните постижения в клиничната гастроентерология са подобрили ранната диагностика и ефективното лечение на панкреатита. Диагностични изследвания, като например ендоскопски ултразвук, магнитно-резонансна холангиопанкреатография и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, и терапевтични модалности, които включват ендоскопска сфинктеротомия, билиарно стентиране, екстракция на камък от общия жлъчен канал и лапароскопска холецистектомия, са големи постижения в гастроентерологията. Когато се лекува правилно и подходящо, острият панкреатит по време на бременността не носи лоша прогноза, както в миналото.

Етиологичните причини за острия панкреатит по време на бременността са подобни на тези в общата популация. Острият панкреатит при бременност най-често се свързва с жлъчнокаменна болест или хипертриглицеридемия.

Жлъчните камъни са най-честата причина за остър панкреатит по време на бременност, отговорна за повече от 70 % от случаите. Релаксиращият ефект на прогестагени по време на бременност, водещ до атония на жлъчните пътища, жлъчната стаза в дванадесетопръстника и рефлуксът могат да бъдат допринасящ фактор. Честотата на свързаните с жлъчни камъни заболявания остър холецистит и билиарен панкреатит, усложняващи бременността, е 0,05 % - 0,8 %. Дори и при пациенти, които са имали преди холецистектомия, може да съществува билиарна етиология. Честотата на микролитиаза след холецистектомия е 5 % - 10 %.

Честотата на разпространение на жлъчните конкременти варира в зависимост от етническата принадлежност. Индианци, мексиканци, латиноамериканци имат висока честота, докато честотата е по-ниска в Азия и Африка. Заболяването на жлъчния мехур е силно свързано с метаболитния синдром - проблем, който е с нарастваща честота по целия свят. Бързата загуба на тегло е наскоро признат фактор за микролитиаза и жлъчни камъни. Въпреки че и самата бременност е рисков фактор, рискът се увеличава с паритета (брой раждания). Наддаването на тегло и хормоналните промени предразполагат бременните жени към формиране на жлъчна кал (утайка) и на камъни в жлъчката. Идентификацията на билиарната етиология за острия панкреатит е важна, тъй като при 30-60 % от пациентите без бременност се повтарят епизоди на остър панкреатит, въпреки че камъните в жлъчката са отстранени.

Хиперлипидемията е вторият най-разпространен причинител на остър панкреатит по време на бременността. Бременността повишава нивото на серумния холестерол и триглицериди и причинява холестаза, като по този начин индуцира формиране на жлъчни камъни. Хипертриглицеридемия може също директно да предизвика остър панкреатит при бременни жени. Описани са случаи, при които е налице мутация в гена за липопротеин липаза (Glutamine4,21 Lysine), която причинява индуциран от хипертриглицеридемия панкреатит по време на бременността.

Първичен хиперпаратиреоидизъм е рядка причина за панкреатит по време на бременността.

Лекарства, като тетрациклини или тиазиди, както и консумация на алкохол, също могат да предизвикат панкреатит по време на бременност.

Остър некротизиращ панкреатит се съобщава при преекламсия в резултат на микросъдови промени на панкреаса.

Предполага се, че панкреатит по бреме на бременност може да възникне и вследствие на имунологични взаимодействия между майката и фетуса.

Симптоми на острия панкреатит по време на бременност

Клиничните симптоми на острия панкреатит по време на бременност се характеризират с болка в епигастриума, която може да бъде лека до тежка, гадене, повръщане, загуба на апетит и подуване на корема. Болката може да се разпространява към гърба, може да се изостря по време на хранене или при легнало положение и може да се облекчава при навеждане напред.

Признаците на заболяването включват още повишена чувствителност в абдоминалната област, субфебрилитет, тахикардия и хипотония.

При 10 % от случаите могат да бъдат асоциирани белодробни симптоми, които могат да доведат остър респираторен дистрес синдром.

Генерализиран оток може да бъде свързан с индуцирания от прееклампсия панкреатит.

Диагноза на остър панкреатит по време на бременност

При диагностицирането на бременни жени с остър панкреатит трябва да се отговори на четири важни въпроси:

Има ли пациентката остър панкреатит (уточняване на диагнозата и отхвърляне на други причини)?
Ако това е остър панкреатит, каква е прогнозираната тежест?
Има ли билиарна етиология?
Кой е триместърът на бременността?
Отговорът на последния въпрос определя избора на изследвания и терапевтичния подход.

При поставяне на диагнозата на остър панкреатит по време на бременността първоначално се извършват кръвни изследвания както за установяване на диагнозата, така и за оценка на тежестта на заболяването. Биохимичните изследвания, необходими за установяване на диагноза остър панкреатит, включват пълна кръвна картина, серумни триглицериди, калций и тест на функцията на черния дроб.

Серумните нива на амилаза и липаза са надеждни маркери за остър панкреатит при бременни. Серумното ниво на липазата е непроменено по време на бременност, а нивото на амилазата е нормално или само леко завишено. Повишената концентрация на серумната амилаза има диагностична чувствителност от 81 %, а при добавяне на стойностите на серумна липаза чувствителността се увеличава чувствителността до 94 %. Въпреки това, нивата на амилаза не корелират с тежестта на заболяването.

Повишение на серумните нива на аланин аминотрансфераза до > 3 пъти над горната граница на нормата е много чувствителен биохимичен маркер на билиарен панкреатит. Всяка аномалия на чернодробните ензими и билирубина, както и рязка промяна на нивата трябва да предполага билиарна етиология.

Абдоминалният ултразвук без радиация за плода е първоначалната техника на избор за идентификация на билиарна етиология. Жлъчните камъни като потенциална причина за остър панкреатит се идентифицират чрез абдоминална ехография в повечето случаи. Въпреки това, това образно изследване не може да открие камъни или кал в общия жлъчен канал.

Когато се подозира камък в общия жлъчен канал, базирано на абдоминалния ултразвук или биохимични аномалии, точният диагностичен метод е ендоскопски ултразвук (EUS) - полуинвазивна процедура на жлъчното дърво. Но ендоехографията изисква скъпо оборудване, венозна седация и техническа експертиза. Ендоскопският ултразвук може да се счита за най-доброто образно изследване за оценка на общия жлъчен канал, но въпреки това не и за камъни в жлъчния мехур. С експертни ръце малки жлъчни камъни, както и жлъчна кал, могат да бъдат извадени чрез ендоскопската ехография, но това зависи от оператора.

Ендоскопският ултразвук е целесъобразен метод преди изследване с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) при пациенти, при които неинвазивна диагностична образна диагностика, като магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP), не е на разположение, е противопоказна или неубедителна. Ендоехографията има висока положителна прогнозна стойност, доближаваща се до 100 %, при откриването на камъни в общия жлъчен канала и в много случаи превъзхожда магнитно-резонансната холангиопанкреатография. Ендоскопският ултразвук не води до излагане на радиация и е изключително безопасен, освен минималния риск, свързан със седацията. Ако бъде открит камък в общия жлъчен канал, може да се извърши ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография със сфинктеротомия след изследването с ендоскопския ултразвук по време на същата седация.

Лечение на остър панкреатит по време на бременност

Лечението на остър панкреатит по време на бременността трябва да бъде консервативно, доколкото е възможно, с отлагане на окончателното лечение след раждането.

Подходите при лечение на остър панкреатит при бременни жени включват:

Хранене
Въпреки че могат да бъдат постигнати успешни резултати при бременни пациентки, изискващи парентерално хранене, честотата на майчините усложнения вследствие на централно поставени венозни катетри (тотално парентерално хранене) е по-голяма от тази, отчетена при небременни пациентки. Периферно поставени катетри може да се предпочита, когато се изисква парентерално хранене по време на бременност. Ентерално хранене чрез назо-йеюнална сонда е за предпочитане пред общото (тоталното) парентерално хранене при пациенти с тежък остър панкреатит. Ентералното хранене е физиологично, помага за чревната флора да поддържа имунитета на чревната лигавица, намалява транслокацията на бактерии, като същевременно се избягват всички рискове на тоталното парентерално хранене.

Антибиотици
Темата за профилактичната употреба на антибиотици е много спорна и изборът на антибиотик по време на бременност е труден. Въпреки това, при подозиране на холангит не съществува спор по отношение на необходимостта от подходяща антибиотична терапия. Пациентите с лек остър панкреатит, нормален размер на общия жлъчен канал без доказателства за холангит, не се нуждаят от антибиотици.

При бременна пациентка има опасения във връзка с трансплацентарното преминаване на антибиотика към плода с риск от тератогенност. Метронидазол преминава свободно през плацентата. Въпреки това, последните проучвания не показват някаква връзка с повишен риск от тератогенни ефекти при приложение на метронидазол. Имипенем, принадлежащ към класа антибиотици карбапенеми, има широк спектър на действие. В момента той е класифициран като категория C по отношение на риска за плода. Въпреки ограничените изследвания върху животни не се е установил тератогенен риск или неблагоприятни последици върху ембриона, данни при хора не са на разположение. Квинолоните са били класифицирани като категория C, тъй като негативни ефекти бяха отбелязани в някои изследвания върху животни. Въпреки това, няма достатъчно проучвания на хора, ползите могат да надвишават рисковете. Ампицилин / сулбактам и пиперацилин / тазобактам са класифицирани в категория В, като няма доказателства за риск при хора. Независимо от първоначалния лекарствено лечение, терапията трябва да бъде променена, за да повлияе на организмите, намерени в кръвните култури, и клиничното състояние на пациента.

Лечение на основната причина
При бременна жена с камъни в жлъчния мехур и / или общия жлъчен канал важно решение е изборът на процедура за отстраняване на конкрементите от общия жлъчен канал. Второто решение се отнася до времето и подхода към холецистектомията. Факторите, които влияят на решението, включват триместър на бременността, наличие или отсъствие на дилатация на общия жлъчен канал, холангит и тежестта на острия панкреатит. Пациентки с остър панкреатит в резултат на камъни в жлъчния мехур трябва да бъда оценени за ранна холецистектомия с цел предотвратяване на възобновяването на острия панкреатит по-късно през бременността, когато той може да бъде по-сериозен и опасен. Общоприета хирургическа представа е, че второто тримесечие е най-добрият период за операция, тъй като през този период органогенезата е завършена и матката не е достатъчно голяма, за да възпрепятства хирургичното изображение за лапароскопската операция. Също така е установено, че холецистектомия по време на второто тримесечие е безопасна за майката и плода.

Лапароскопската холецистектомия при бременни жени предлага всички предимства на лапароскопската хирургия при небременни пациенти - намален болничен престой, намалена употреба на лекарства и бързо завръщане към редовно хранене в сравнение с отворената хирургична операция при бременни жени. През второто тримесечие бременната матка не възпрепятства визуализация на оперативното поле. Индикациите за операция по време на бременност са: тежестта на симптомите, обструктивна жълтеница, остър холецистит, неподатлива на медицинско лечение, и перитонит.

Четири ретроспективни проучвания, сравняващи отворена холецистектомия срещу лапароскопска холецистектомия, не са открили някаква значителна разлика при състоянието на майката и фетуса. Съществува едно неотдавнашно становище, което посочва, че когато хирургичната интервенция е оправдана, лапароскопската холецистектомия може безопасно да се извърши във всеки триместър, но не се подкрепя от мнозинството специалисти. Извършване на холецистектомия е желателно да бъде във втория триместър, когато органогенезата е завършена и спонтанните аборти са по-редки, отколкото в първия триместър.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография със сфинктеротомия и изчистване на камъните в жлъчния канал е показана при пациентки с тежка форма на остър панкреатит, с холангит, със силни признаци на персистираща билиарна обструкция, при тези, които са след холецистектомия, както и при пациентки, които са лоши кандидати за хирургично лечение. Бременните жени в първия и третия триместър, които не са идеални кандидати за холецистектомия, спадат към последната категория. Билиарна сфинктеротомия може да бъде по-подходяща, отколкото холецистектомията, когато са открити камъни в общия жлъчен канал и холецистектомия трябва да бъде отложена заради бременността. Доказана е ефективността на ендоскопската сфинктеротомия за предотвратяване на по-нататъшни епизоди на билиарен панкреатит като алтернатива на холецистектомията при пациенти с висок риск. Показанието за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография при пациентки с тежък панкреатит без значителна холестаза е противоречиво. До този момент няма доказателства, че е необходима терапевтична ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография при всички пациентки с жлъчна утайка по време на бременност.

Ролята на терапевтичната употреба на ендоскопска сфинктеротомия в лечението на бременни пациентки с остър панкреатит без камъни в общия жлъчен канал продължава да бъде спорна. Някои специалисти препоръчват поставянето на билиарен стент вместо извършване на сфинктеротомия и екстракция на камъни и по този начин елиминиране на усложненията, които съпътстват сфинктеротомията. Въпреки това, стентирането носи риск от запушване на стента и холангит и необходимостта от втора процедура.

Хипертриглицеридемията е втората най-честата причина за остър панкреатит, когато серумните нива на триглицеридите са > 1000 mg/dL. През третия триместър от бременността има трикратно увеличение на серумните нива на триглицеридите. Смята се, че това се дължи на естроген-индуцирано увеличение на синтеза на триглицериди и висока секреция на липопротеини с ниска плътност. Хипертриглицеридемията може да бъде по-тежка при лица с фамилна хиперлипидемия, предразполагаща ги да развиват панкреатит. По-редки причини за остър панкреатит, които трябва да бъдат взети предвид при диференциалната диагноза, са хиперемезис (непрекъснато, тежко и изтощително гадене и повръщане) през първия триместър, хиперпаратиреоидизъм, прееклампсия, генетични мутации, остра чернодробна стеатоза на бременността. Острият панкреатит може също да усложни хода на тромботична тромбоцитопенична пурпура време на бременността и индуцирана от бременността хипертония. Лекарства и алкохолизъм са изключително редки причини за остър панкреатит по време на бременността.

Не съществуват официални препоръки за гестационно лечение на хипертриглицеридемията при бременност в момента. Лечението на хиперлипидемичен остър панкреатит е предимно поддържащо. То включва диета с ниско съдържание на мазнини, антихиперлипидемична терапия, инсулин (за увеличаване на активността на липопротеин липазата), хепарин (за увеличаване на активността на липопротеин липазата), а дори и плазмафереза.

 

 

Pin It

Здравни проблеми

Акне
Алергия
Алкохолизъм
Анална фисура
Анемия
Апендицит
Астма
Атеросклероза
Атрофия
Безплодие
Болест на Паркинсон
Бронхит
Бременност
Вагинално течение
Варицела
Високо кръвно
Висок холестерол
Витилиго
Въшки
Глаукома
Грип
Гъбички
Далекогледство
Депресия
Диабет
Детски хемангиоми
Дребна шарка
Ендометриоза
Еректилна дисфункция
Запек
Затлъстяване
Защита от насекоми
Зъбен камък
Избелване на зъби
Инсулт
Инфаркт
Инконтиненция на урина
Камъни в бъбреците
Кариес
Катаракта
Колики
Кога да потърсим лекар при грип?
Косопад
Контрацепция
Късогледство
Кървене на венците
Макулна дегенерация
Мигрена
Менопауза
Миома
Остеопороза
Псориазис
Проблеми с еякулацията
Проблеми с мъдреците
Панкреатит
Разширени вени
Рахит
Рак на гърдата
Рак на гърдата
Разстройство
Рак на простатата
Сърдечна недостатъчност
Себореен дерматит
СИНДРОМ НА СУХОТО ОКО
Синдром на сухото око
Синузит
Спортен травматизъм
Скарлатина
Сърдечни аритмии
Синдром на поликистозните яйчници
Сексуални проблеми
СПИН
Сърдечни клапни пороци
Устна хигиена
Хламидиална инфекция на гениталиите
Хемороиди
Хепатит
Херния
Хрема
Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)
Целулит
Цистит
Човешки папилома вирус (HPV)
ЧОВЕШКИЯТ ПАПИЛОМА ВИРУС (HPV)
Язва

Безплатна доставка за поръчки на стойност над 49 лв.

Доставка за Пловдив за поръчки под 39 лв. - 2.99 лв. - до адрес.

Поръчка по телефона:

Поръчки по телефона може да правите само от Понеделник до Петък 9-18 часа.

Изберете продуктите които желаете да закупите и ни се обадете на телефони: 0885881076.

Наш служител ще запише поръчката Ви.

Следвайте ни във Facebook!

Интересни публикации

Абонирайте се за новини и промоции!
bg Bulgarian af Afrikaans sq Albanian ar Arabic hy Armenian az Azerbaijani eu Basque be Belarusian ca Catalan zh-CN Chinese (Simplified) zh-TW Chinese (Traditional) hr Croatian cs Czech da Danish nl Dutch en English et Estonian tl Filipino fi Finnish fr French gl Galician ka Georgian de German el Greek ht Haitian Creole iw Hebrew hi Hindi hu Hungarian is Icelandic id Indonesian ga Irish it Italian ja Japanese ko Korean lv Latvian lt Lithuanian mk Macedonian ms Malay mt Maltese no Norwegian fa Persian pl Polish pt Portuguese ro Romanian ru Russian sr Serbian sk Slovak sl Slovenian es Spanish sw Swahili sv Swedish th Thai tr Turkish uk Ukrainian ur Urdu vi Vietnamese cy Welsh yi Yiddish
Google translate  

Търсене по зона на тялото